Microscopia Óptica

O exame histológico mostra cortical renal com 16 glomérulos. Seis glomérulos mostram proliferações crescênticas de natureza celular, média e grande proporções. Quatro glomérulos apresentam ainda lesões segmentares necrotizantes, com ruptura das alças capilares e extravasamento de fibrina (figuras 1 e 2). O restante dos tufos têm a estrutura conservada.
O interstício está dissociado por fibrose, comprometendo cerca de 40% do compartimento. Nestas regiões, os túbulos estão atróficos.
Foram representadas uma artéria arqueada, uma interlobular e cinco arteríolas. A artéria arqueada mostra fibrose intimal, com discreta hipertrofia da túnica muscular. Uma das arteríolas apresenta necrose fibrinóide segmentar da parede (figura 3).

Imunofluorescência
Fragmento renal representado pela cortical com onze glomérulos. Observam-se depósitos granulares mesangiais de fator C3 do complemento (+/3+) e fibrina, com distribuicão segmentar e focal.

Conclusão:

Glomerulonefrite Crescêntica Pauci-Imune com lesões necrotizantes
Vasculite Necrotizante


Figura 1


Figura 2


Figura 3

DISCUSSÃO:

Como pudemos constatar a partir dos dados histológicos deste paciente, a lesão renal encontrada foi uma Glomerulonefrite Crescêntica Pauci-Imune, compatível com o diagnóstico de vasculite ANCA-relacionada, em sua forma limitada ao rim. Na realidade, sabe-se que esse tipo de lesão renal representa a condição mais comumente associada com glomerulonefrite rapidamente progressiva no idoso. O seu diagnóstico é feito basicamente com achados clínicos, biópsia do órgão acometido (tipicamente rim, mucosa nasal ou pulmão) e a positividade do ANCA. Em nosso paciente, esta pesquisa se revelou positiva, com padrão perinuclear (ANCA-p).

Segundo a classificação de vasculites de acordo com a Conferência de Chapel Hill, a presença de inflamação granulomatosa com envolvimento da árvore respiratória superior apontaria para o diagnóstico de Granulomatose de Wegener (freqüentemente associada a ANCA-c), ao passo que asma, infiltrado inflamatório granulomatoso rico em eosinófilos e eosinofilia periférica definiria síndrome de Churg-Strauss, e vasculite necrotizante sem granulomas, poliangiíte microscópica (geramente associada ao ANCA-p). O caso deste paciente, sem achados compatíveis em outros órgãos, classifica-se como vasculite ANCA-relacionada restrita ao rim. A síndrome anti-membrana basal glomerular, que é a forma mais agressiva de glomerulonefrite, pode associar-se em cerca de 30% dos casos com a vasculite ANCA relacionada (principalmente MPO-ANCA), apresentando um prognóstico intermediário entre as duas síndromes quando isoladas.

O quadro clínico, devido à falta de achados em outros órgãos, pode ser pobre, e os pacientes podem se apresentar com graus avançados de insuficiência renal, freqüentemente em níveis dialíticos. Estudos retrospectivos têm descrito como fatores de pior prognóstico de sobrevida renal, em pacientes idosos (>60 anos) com glomerulonefrite ANCA-relacionada: hipertensão (PA>140/90, descrito como o melhor preditor de sobrevida renal), idade, proteinúria >500mg e creatinina no momento da biópsia >400umol/l. O Estudo Europeu de Vasculites descreveu, ainda, lesões de cronificação como potentes preditores de função renal em 18 meses, principalmente crescentes celulares e necrose fibrinóide. Em relação ao diagnóstico, descreve-se na literatura que a sobrevida renal em 1 e 3 anos é pior para pacientes com GN restrita ao rim (75 e 37%) em relação a granulomatose de Wegener (80 e 80%) e Poliangiíte microscópica (85 e 85 %), talvez pelo diagnóstico mais tardio da apresentação restrita ao tecido renal.

Quanto ao ANCA, especula-se que este grupo de anticorpos - dirigidos contra uma variedade de antígenos citoplasmáticos neutrofílicos, tais como a mieloperoxidase e a proteinase 3, - tenham verdadeiramente um papel patogênico na vasculite. Na granulomatose de Wegener, sabe-se que um aumento no título ao ELISA tem um valor preditivo positivo de 71% para recidiva da doença. Foi relatado em um estudo de casuística clínica que, nenhum paciente evoluiu com recidiva sem apresentar aumento no título do ANCA.

O tratamento da vasculite ANCA-relacionada é objeto de constantes estudos, e os regimes imunossupressores combinando corticosteróides em altas doses e ciclofosfamida induzem remissão em mais de 75% dos pacientes. Em relação ao uso da ciclofosfamida por via oral ou endovenosa, observou-se maior freqüência de efeitos colaterais com a via oral (principalmente infecções), talvez associada à maior dose acumulada, e maior taxa de remissão e recidiva com a ciclofosfamida EV. Em torno de 20 a 46% dos pacientes apresentam recidivas no curso de vários anos; assim, uma imunossupressão suficiente versus os efeitos colaterais desta, permanecem um desafio na escolha do melhor tratamento. Estudos recentes mostraram que a suspensão precoce da ciclofosfamida (3 a 6 meses), e a introdução de azatioprina, em comparação ao uso de ciclofosfamida por 1 ano, resultou na mesma taxa de recidiva, com tendência a menos efeitos colaterais no grupo que recebeu azatioprina. Deve-se prevenir, entretanto, a toxicidade urotelial da ciclofosfamida com hidratação adequada e uso de Mesna, e diminuir sua dose em pacientes idosos ou com clearance de creatinina alterado. Plasmaférese, por sua vez, é indicada para o tratamento da glomerulonefrite anti-menbrana basal ou da vasculite ANCA -relacionada com hemorragia pulmonar.

Referências:

1. Jennette, JC: Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis. Kidney International, 63, 2003, 1164-77

2. Tesar, V et al: Current treatment strategies in ANCA - positive renal vasculitis-lessons from European randomized trials. Nephrol Dial Transplant, 18(Suppl 5) 2003, v2-v4.

3. Kaplan-Pavlovcic, et al: Clinical prognostic factors of renal outcome in anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody (ANCA)-associated glomerulonephritis in elderly patients. Nephrol Dial Transplant, 18(Suppl 5) 2003, v5-v7.

 
Distribuição dos palpites diagnósticos:

Diagnóstico%
Doença renal ateroembólica 8,49
Glomerulonefrite pós-infecciosa 14,76
Glomerulonefrite crescêntica pauci-imune 35,06
Nefropatia do mieloma múltiplo 9,23
Nefrite intersticial aguda 32,47

Total:   271