Microscopia Óptica
O exame histológico mostra cortical renal com seis glomérulos. Estes têm a estrutura geral preservada, com celularidade mantida e capilares com luz patente.
O interstício está dissociado por neutrófilos e linfócitos, que agridem a membrana basal dos túbulos (seta azul). O epitélio tubular apresenta alterações degenerativas, com focos de descamação parcial e acúmulo de restos celulares na luz (setas vermelhas). Há também áreas de fibrose intersticial.
As artérias e arteríolas representadas estão histologicamente normais.

Exame de Imunofluorescência
Fragmento de parênquima renal representado pela cortical com cinco glomérulos.
Pesquisa de Ig A, Ig G, Ig M, fibrinogênio, fatores C3 e C1q do complemento resultou negativa.

Conclusão diagnóstica: Nefrite Intersticial Aguda em cronificação.

DISCUSSÃO:

O paciente descrito apresenta-se com uma síndrome de Insuficiência Renal Aguda (IRA) não-oligúrica com sedimento urinário ativo e associada a uma infecção crônica (osteomielite de quadril), exposição a teicoplanina e infecção de trato urinário baixo. Discutiremos a seguir sobre algumas possibilidades diagnósticas:

1. Nefropatia da IgA crescêntica
A nefropatia da IgA é considerada a causa mais comum de glomerulonefrite primária. Pode se apresentar em qualquer faixa etária, com pico de incidência entre a segunda e terceira décadas de vida. Existe predominância do sexo masculino em relação ao feminino (2:1). As principais manifestações da doença variam desde hematúria microscópica e proteinúria assintomáticas, episódios de hematúria macroscópica após infecções de vias aéreas superiores, síndrome nefrótica, hipertensão arterial, até glomerulonefrite crescêntica com insuficiência renal progressiva. O diagnóstico é estabelecido por biópsia renal, com os achados de microscopia óptica: expansão e proliferação matriz mesangial focal ou difusa, presença de crescentes segmentares (relativamente comuns). Os achados patognômicos são observados na imunofluorescência: depósitos globulares proeminentes de IgA no mesângio (freqüentemente acompanhados de C3 e IgG), e, em menor grau, em capilares glomerulares. Os achados laboratoriais incluem: leucocitúria, hematúria (algumas vezes com a presença de cilindros hemáticos, dismorfismo eritrocitário), proteinúria e creatinina plasmática em níveis variados.
No caso em questão, os achados a favor de IgA crescêntica incluem: perda rápida de função renal, associado com sedimento urinário “ativo”. O achado contra o diagnóstico: relato de uso de antibiótico prévio a insuficiência renal aguda.

2 – Nefrite Intersticial Aguda (NIA)
É uma causa relativamente incomum de IRA; ocorre principalmente associada a fármacos – classicamente beta-lactâmicos e antiinflamatórios. Dezenas de outros medicamentos já foram descritos como agentes causais de NIA. Vários sintomas podem estar presentes, como febre, rash cutâneo, artralgia e lombalgia – mas o conjunto deles ocorre em menos de um quarto dos casos. As possíveis alterações laboratoriais são hematúria (podendo ser dismórfica), proteinúria sub-nefrótica, piúria estéril, cilindros granulosos, eosinofilia e eosinofilúria (esta tem baixo valor preditivo). A fração de excreção de sódio costuma estar elevada. Características anátomo-patológicas incluem: infiltrado inflamatório intersticial, com edema associado, poupando glomérulos e vasos, e com fibrose progressiva conforme o tempo de exposição ao fármaco. Acomete a córtex (mais proeminente próximo à junção córtico-medular), podendo ser difuso ou focal. O infiltrado celular é tipicamente mononuclear (linfócitos T), variando o número de células plasmáticas e eosinófilos. O dano tubular pode ser extenso, inclusive levando a um aspecto semelhante ao da NTA. Na NIA por AINE, há glomerulopatia de lesões mínimas, levando à síndrome nefrótica característica desses casos. O diagnóstico definitivo é feito através da biópsia renal. Ela é desnecessária nos casos de rápida melhora da IRA após a suspensão da droga. Quanto ao tratamento, o ponto fundamental é a remoção do medicamento implicado na NIA. O uso de corticóide em dose alta (p.ex. prednisona 1mg/kg/dia) não foi avaliado em ensaios clínicos randomizados. Análises retrospectivas e relatos de caso sugerem uma tendência a maior recuperação com o uso de corticóide. Cerca de metade dos pacientes recuperam a função renal (até meses após o evento), e alguns permanecendo dialíticos ou com algum grau de disfunção renal (nefrite intersticial crônica). Os achados mais consistentemente relacionados a pior evolução parecem ser longa duração da IRA e maior grau de fibrose intersticial na biópsia.
O caso apresentado é de NIA por teicoplanina. Encontramos 3 referências desta associação em literatura internacional, referentes a pacientes em uso de teicoplanina para tratamento de osteomielite por S. aureus, e que desenvolveram a IRA cerca de 1 mês após o início da exposição.

3 - Amiloidose
A amiloidose não é uma doença única, mas um termo para doenças que compartilham uma característica em comum: deposição extracelular patológica de proteínas fibrilares insolúveis em órgãos e tecidos. As amiloidoses com acometimento renal incluem, essencialmente: cadeia leve de imunoglobulinas (AL) e as secundárias sistêmicas (AA). Normalmente ocorre envolvimento sistêmico associado ao renal (cardíaco: insuficiência cardíaca congestiva restritiva; trato gastrointestinal: má-absorção e pseudobstrução intestinal; sistema nervoso autônomico/sensorial: síndrome túnel do carpo, neuropatia sensorial distal e simétrica, impotência sexual, hipotensão postural sintomática, alteração motilidade gastrointestinal; hepatomegalia; macroglossia, infiltração adrenais). O diagnóstico é baseado na suspeita clínica e estabelecido por biópsia tecidual. Geralmente a biópsia de um órgão acometido confirma o diagnóstico.
As manifestações clínicas da doença renal dependem do local de envolvimento da doença. Proteinúria e síndrome nefrótica, além de insuficiência renal são comuns. A maioria dos pacientes com amiloidose AL tem depósito amilóide glomerular, levando a proteinúria geralmente na faixa nefrótica. O sedimento urinário é tipicamente “benigno” e a creatinina plasmática pode ser normal ou moderadamente elevada. Doença renal terminal ocorre em 20% dos pacientes com síndrome nefrótica, e mesmo na presença de grandes elevações da creatinina, hipertensão arterial sistêmica é rara. Nos pacientes com depósitos de amilóide nos vasos e túbulos, o prognóstico parece favorável. Nos casos de depósito tubular, pode ocorrer acidose tubular do tipo I ou poliúria devido a diabetes insipidus nefrogênico. A glomerulonefrite crescêntica é uma complicação muito rara superimposta a amilodoise renal. Quase todos os casos relatados tinham amiloidose secundária (AA) devido à artrite reumatóide e suas variantes. Este caso poderia apresentar uma amiloidose AA pela osteomielite crônica de base, no entanto a proteinúria era baixa e a síndrome clínica foi de IRA.

4- Glomerulonefrite crescêntica pós-infecciosa
Existem relatadas várias séries de casos de glomerulonefrite aguda pós-infecção por S. Aureus. Em alguns casos foi identificado um antígeno do envelope celular da bactéria como mediador. O consumo de complemente (C3) é variável, o quadro pode ser proliferativo difuso com formação de crescentes e IRA. O sedimento urinário é “ativo”, com hematúria e graus variados de proteinúria. O tratamento está relacionado com a cura da infecção e drenagem dos abscessos. Se não fosse relatado e achado de normocomplementemia, seria difícil descartar esta posssibilidade diagnóstica.

5 - Pielonefrite aguda
Pielonefrite aguda é a infecção do parênquima renal (infecção do trato urinário alto). As infecções urinárias são comuns, especialmente em crianças jovens e mulheres com vida sexual ativa. Nos homens, ocorre principalmente em indivíduos com alteração anatômica ou funcional do trato urinário; submetidos à instrumentação das vias urinárias. Costuma ser caracterizada clinicamente pela presença de febre alta, calafrios e dor lombar, além sintomas inespecíficos (cefaléias, náuseas, vômitos, anorexia). Os pacientes em geral se apresentam toxêmicos. Alguns pacientes (diabetes, idosos e imunossuprimidos) desenvolvem pielonefrite oligossintomática, não manifestando febre ou dor lombar. As ITUs são divididas em infecções complicadas ou não-complicadas. Alguns fatores associados à pielonefrite complicada: diabetes, transplante renal, gestação, imunossupressão, rim único, infecção por germes multi-resistentes e presença de insuficiência renal. Evolução para insuficiência renal aguda não é comum, a não ser nos pacientes com alguns dos fatores relacionados a ITU complicada e presença de infecção grave com evolução para sepse grave, choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos. Achados laboratoriais incluem: leucocitúria, hematúria, positividade da coloração pelo Gram, presença de cilindros leucocitários, urocultura com bacteriúria significativa (>105 UFC/mL, apesar de alguns pacientes apresentarem contagens de colônias entre 103 e 104 UFC/mL), hemograma com leucocitose e desvio à esquerda, elevação das provas de atividade inflamatória; alguns pacientes podem ter hemocultura positiva.

Evolução:
A prednisona, na dose de 80mg/dia, foi iniciada empiricamente 2 semanas após a retirada da teicoplanina, num momento em que ainda não dispúnhamos da biópsia renal. Realizou apenas 1 sessão de hemodiálise. Com 3 dias de corticóide o paciente começou a recuperar a função renal, provavelmente pela suspensão da teicoplanina; 6 semanas após o início do quadro, e tendo completado o curso de prednisona, o valor da creatinina era 1,59 mg/dl e uréia 59 mg/dl. Vancomicina foi introduzida (administração conforme vancocinemia) para continuar o tratamento da osteomielite, e após 1 mês o paciente não apresentou reação de hiper-sensibilidade cruzada nem piora da função renal.

Referências:
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- Logan SA, Brown M et al. Teicoplanin-induced vasculitis with cutaneous and renal involvement. J Infect, 2005; 51(3):e185-6.
- Ruffing KA, Hoppes P et al. Eosinophils in urine revisited. Clin Nephrol, 1994; 41(3):163-6.
- Kodner CM, Kudrimoti A. Diagnosis and Management of Acute Interstitial Nephritis. Am Fam Physician 2003; 67:2527-34,2539.
- Rossert J. Drug-induced acute interstitial nephritis. Nephrology Forum. Kidney International, 2001; 60:804-817.
- Baker RJ, Pusey CD. The changing profile of acute tubulointerstitial nephritis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:8-11.
- Clarkson MR, Giblin L, O’Connell FP et al. Acute interstitial nephritis: clinical features and response to corticosteroid therapy. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:2778-2783.
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- Kelly CJ, Neilson EG. Tubulointerstitial Diseases. In: Brenner BM, Brenner & Rector’s The Kidney. Ed Sauders, 7a edição, Philadelphia, 2004: pp 1483-1500.
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- Nagaba Y, Hiki Y et al. Effective antibiotic treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus-associated glomerulonephritis. Nephron, 2002; 92(2):297-303.
- Vieira Jr. JM, Barros RT. Glomerulonefrites secundárias às infecções bacterianas. In: Barros RT et al, Glomerulopatias: Patogenia, Clínica e Tratamento. São Paulo, Ed. Sarvier, 2a edição, 2006.

 

Consulte também o :

  • Nefrite Intersticial Aguda (342 KB)

     

  •  
    Distribuição dos palpites diagnósticos:

    Diagnóstico%
    Nefropatia da IgA - crescêntica 11,35
    Nefrite intersticial aguda 32,98
    Amiloidose renal 12,77
    Glomerulonefrite crescêntica pós-infecciosa 29,79
    Pielonefrite aguda 13,12

    Total:   282